Von Jens Holst und Ulrich Laaser

Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) reagiert die Bundesregierung auf das zunehmende Ungleichgewicht zwischen Einnahmen und Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). „Modern“ bedeutet dabei vor allem eins: mehr „Eigenverantwortlichkeit“ – also die Individualisierung und Entsolidarisierung sozialer Dienste und Risiken. Folgerichtig müssen Patientinnen und Patienten ab Januar 2004 für ihre Gesundheit erheblich tiefer in die Tasche greifen (Textkasten). Neben der Ausgliederung von Leistungen aus dem GKV-Katalog soll vor allem die Erhöhung beziehungsweise Ausweitung von Zuzahlungen die Krankenkassen entlasten und Beitragssenkungen möglich machen. Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen beziffert die jährlichen Mehreinnahmen durch Zuzahlungen auf neun bis zehn Milliarden Euro.
Steuernde Effekte von Selbstbeteiligungen im Gesundheitswesen erwarten die Ökonomen durch die Eindämmung der adversen Selektion und vor allem des Moral-hazard-Verhaltens der Versicherten. Demnach sollen Eigenanteile die Mitglieder der GKV zu größerer Sorgfalt und Vorsicht bei der Inanspruchnahme der versicherten Leistungen veranlassen sowie den Verbrauch an „überflüssigen“ Behandlungen und damit die Ausgaben einer Krankenversicherung senken (1). Dahinter steckt die Vorstellung, Patienten missbrauchten das Gesundheitswesen und frönten unnötigen und teuren medizinischen Behandlungen – nur weil sie kostenfrei sind (2).
Andere Länder haben die Forderung nach stärkerer Einbeziehung der Nutzer in die Finanzierung der Gesundheitsversorgung bereits länger umgesetzt. Unter Druck von Weltbank und Internationalem Währungsfonds bitten Polikliniken und Hospitäler selbst in den ärmsten Entwicklungsländern ihre Patienten zur Kasse (3). Die Ergebnisse von Direktzahlungen im Krankheitsfall sind indes ernüchternd: Sie führen weder zu nennenswerten Einnahmen (4) noch zu einer rationaleren Nutzung des Gesundheitssystems (5) – dafür aber zu einer klaren Benachteiligung der sozial schwachen gesellschaftlichen Gruppen. Die einkommensabhängige Staffelung von Zuzahlungen ist für viele arme Länder zudem zu kompliziert: Die Verwaltungskosten fressen 40 bis 60 Prozent der durch Kostenbeteiligung der Patienten generierten Einnahmen wieder auf (6).
Aus dem Ausland lernen
Auch in den meisten Industriestaaten müssen Patienten seit einigen Jahren aus eigener Tasche zuzahlen, vor allem für Arznei- und Hilfsmittel sowie für Zahnbehandlung. Eigenbeteiligungen machen in fast allen Ländern den größten Teil der privaten Gesundheitsausgaben aus (7). Reichhaltige Erfahrungen liegen in den USA und in Kanada vor, wo sich in unterschiedlichen Systemen gleichartige Effekte beobachten lassen. Auch Australien, Dänemark, Frankreich, Großbritannien, Neuseeland und Schweden können auf langjährige und teilweise systematisch ausgewertete Erfahrungen mit Zuzahlungen zurückblicken (8).
Die beschlossene Gesundheitsreform in Deutschland lässt eine eingehendere Betrachtung der internationalen Erfahrungen als dringend geboten erscheinen. Zwar finden evidenzbasierte Entscheidungen selten Eingang in die Sozialpolitik, doch kann die Analyse empirischer Erfahrungen helfen, den Nachbesserungsbedarf frühzeitig zu erkennen.
In den Industriestaaten verfolgen Selbstbeteiligungen nicht primär eine Ressourcenerhöhung, sondern sollen vor allem die Kosten dämpfen (9). So tragen Direktzahlungen von Patienten in den OECD-Staaten nicht zu einer spürbaren Entlastung des Budgets bei, zumal die Zuzahlungsbeträge dort im Vergleich zur Kaufkraft niedrig sind. Eine effektive Steuerung sowie eine relevante Verbreiterung der Finanzierungsbasis durch Selbstbeteiligungen im Krankheitsfall sind nur durch hohe, subjektiv spürbare Zuzahlungen zu erzielen. „Zuzahlungen müssen richtig wehtun, wenn sie Wirkung zeigen sollen“, meint etwa Prof. Dr. Rolf Rosenbrock, Mitglied des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Eine Metaanalyse von jeweils einer Studie in Australien, Kanada und den USA schlussfolgert, dass Eigenbeteiligungen von 25 bis 30 Prozent der Behandlungskosten die Nachfrage nach medizinischen Leistungen um 25 bis 28 Prozent verringern (10).
Einen Großteil der zusätzlichen Einnahmen fressen allerdings die Verwaltungskosten auf, die für die Erhebung, Weiterleitung und Kontrolle der Gebühren und vor allem für das Management der Ausnahme- und Befreiungsregelungen anfallen. Darum wollen Ministerium und Krankenkassen denn auch die bürokratische Mehrbelastung weitgehend den niedergelassenen Ärzten aufbürden, doch zeigen diese eine geringere Bereitschaft als Krankenhausangestellte, den Mehraufwand durch Freizeitverlust und Reduzierung des Patientenkontakts zu kompensieren. Trotz der kostenneutralen Zusatzbelastung von Ärzten wird nur ein Teil der vorgesehenen Praxisgebühr von zehn Euro im System ankommen. Und: Einen Euro pro Sozialhilfeempfänger und Quartal vertilgt die Bürokratie mühelos.
Die erhofften Mehreinnahmen durch die erweiterten Zuzahlungen setzen voraus, dass die Menschen genauso oft zum Arzt gehen wie bisher. Die Erfahrungen anderer Länder zeigen aber, dass die Nutzung medizinischer Dienstleistungen nach Einführung von Zuzahlungen zunächst zurückgeht. Allerdings nicht in dem angestrebten Sinne eines „vernünftigeren“ Gebrauchs medizinischer Leistungen. Vielmehr halten höhere Selbstbeteiligungen – selbst wenn sie nach dem herrschenden Verständnis und im Vergleich zur durchschnittlichen Kaufkraft eher gering sind – vor allem ärmere und ältere Personen vom Arztbesuch ab. In den Industrieländern bestehen zwar Zuzahlungsbefreiungen für bestimmte Bevölkerungsgruppen und Leistungen, um die sozialen und epidemiologischen Folgen abzumildern. Dennoch sind Nutzergebühren prinzipiell regressiv: Sie treffen also die Bezieher niedrigerer Einkommen stärker als die Besserverdienenden.
Mehr Leid, mehr Kosten
Dass ältere Menschen und sozial Schwache selbst von „geringfügigen“ Selbstbeteiligungen am stärksten betroffen sind, belegt eindrücklich eine große Studie aus der kanadischen Provinz Quebec. Nach der Einführung von Zuzahlungen im Jahr 1996 sank die Einnahme essenzieller Arzneimittel bei älteren Menschen um 9,12 Prozent und bei Sozialhilfeempfängern um 14,42 Prozent. Die Einnahme der nicht als notwendig eingeschätzten Medikamente ging sogar um 15,14 Prozent beziehungsweise 22,39 Prozent zurück.
Im Beobachtungszeitraum verdoppelte sich die Häufigkeit von Zwischenfällen, die mit der verminderten Einnahme im Zusammenhang standen, bei den älteren Patienten von 5,8 vor Einführung der Zuzahlungspflicht auf 12,6 und bei Sozialhilfeempfängern sogar von 14,2 auf 27,6 pro 10 000 Personen-Monate. Die Zahl notärztlicher Akutbehandlungen aufgrund ausbleibender Versorgung mit notwendigen Medikamenten erhöhte sich dabei von 8,5 auf 19,9 pro 10 000 Personen-Monate bei älteren Menschen und bei Sozialhilfeempfängern von 69,6 auf 123,8 (11). Dieser Effekt wird mit zunehmender Einnahmedauer relevanter. In den ersten 30 Tagen nach stationärer Entlassung ist der Effekt bei essenzieller kardialer Medikation (Betablocker, ACE-Hemmer und Lipidsenker) nach akutem Myokardinfarkt nicht zu beobachten (12).
Da Zuzahlungen am stärksten und nachhaltigsten auf Medikamente zur Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Bluthochdruck sowie Psychotherapeutika wirken, die Patienten in aller Regel langfristig einnehmen müssen (13), haben selbst relativ geringe Eigenbeteiligungen relevante Folgen für die Gesundheit einer Bevölkerung und negative Auswirkungen auf die gesamten Gesundheitsausgaben. So führte die Steigerung des Eigenanteils für Psychopharmaka bei einkommensschwachen schizophreniekranken Versicherten der US-Sozialkasse Medicaid zu verminderter Medikamenteneinnahme und deutlich gesteigerter Inanspruchnahme akuter psychiatrischer Versorgungseinrichtungen, was neben dem erhöhten subjektiven Leidensdruck der Betroffenen auch zu höheren Gesamtausgaben für diese Patientengruppe führte (14). Auch die kanadische Studie zeigte höhere Gesamtausgaben für die untersuchten Kohorten.
Überhaupt unterschätzen Ökonomen und politische Entscheidungsträger die externen Effekte gesundheitspolitischer Maßnahmen. Dies belegt
die jüngste Debatte über Altersrationierung in Deutschland, bei der interessierte Kreise leichtfertig die Folgekosten von Nicht- und Unterversorgung übersahen. Die individuellen wie volkswirtschaftlichen Folgen verschleppter Krankheiten sind in Ländern mit ho-
hen Zuzahlungsbelastungen besonders spürbar, weil dort ein großer Anteil Versicherter auf frühzeitige Behandlung verzichtet. Davon ist auch in dem „Musterland“ Schweiz auszugehen, das die WHO in ihrem Jahresbericht 2003 wegen der ruinösen Krankheitsfolgen für die Familienhaushalte auf den vorletzten Platz in Westeuropa verweist. Die dort geltenden hohen Eigenbeteiligungen haben mehr als jeden 40. Haushalt krankheitsbedingt verarmen lassen (16). Zudem birgt die durch Nutzergebühren verursachte Aufschiebung oder gar Unterlassung medizinischer Maßnahmen potenziell die Gefahr, Krankheiten zu verschleppen, was später aufwendigere, teurere Therapien erforderlich macht. Dies kann wiederum erhebliche individuelle Verdienstausfälle und gesellschaftliche Einkommensverluste nach sich ziehen. Je größer die Belastung der Einzelnen bei Nutzung der medizinischen Versorgungseinrichtungen, desto ausgeprägter ist auch die unvermeidliche soziale Benachteiligung der ärmeren Bevölkerungsgruppen und der Kranken (17). Das Fazit der britischen Gesundheitsökonomin Margaret Whitehead (18) ist eindeutig: „Zuzahlungen führen zu schlechterer Gesundheit und zunehmenden Gesundheitsausgaben, hohe Nutzergebühren sind ineffizient und ungerecht.“
Wenn weniger Patienten in die Praxis kommen, tendieren Ärzte nicht selten dazu, die Einbußen durch mehr Leistungen bei anderen Patienten oder durch ein erweitertes Angebotsspektrum zu kompensieren (19). Damit machen sie mögliche Einspareffekte der Eigenbeteiligungen zunichte. Grundsätzlich beeinflussen die Zuzahlungen nur den Erstkontakt mit dem Gesundheitswesen und haben nur geringen Einfluss auf die weitere Nutzung von Gesundheitsleistungen (20). Ihr potenzieller Einspareffekt ist folglich gering (21).
Wichtigster kostentreibender Faktor im Gesundheitswesen ist die Intensität der medizinischen Leistungen. Diese sind wesentlich stärker angebots- als nachfrageabhängig, weil sich Patienten in hohem Maß nach Informationen der Anbieterseite richten (22). Gerade die kostenintensiven Leistungen erfolgen auf Veranlassung des Fachpersonals – also unabhängig von den Zuzahlungsbedingungen (wobei Fachärzte stärkeren Einfluss auf den Umfang und vor allem die Komplexität der in Anspruch genommenen Leistungen nehmen als Hausärzte) (23).
„Medizinische Behandlungen sind keine Pfannkuchen“, kommentiert der kanadische Gesundheitsökonom Robert Evans: „Die Leute stehen nicht für eine Herztransplantation an, nur weil jemand dafür bezahlt.“ Entscheidungen über derart kostspielige Eingriffe und über viele stationäre Aufnahmen entziehen sich weitgehend dem Einfluss der Patienten (24). Darüber befinden vor allem die behandelnden Ärzte, deren Empfehlungen sich nach medizinischen Kriterien richten – und manchmal auch nach den eigenen Honorierungsanreizen. Ihr Verordnungs- und Verschreibungsverhalten machen die Ärzte allerdings kaum von der Zuzahlungshöhe für die Patienten abhängig (25).
Zuzahlungen können kostentreibend wirken
Die Erfahrungen anderer Länder zeigen, dass die Erhebung von Nutzergebühren tendenziell keinen hemmenden Einfluss auf die Kostenentwicklung des gesamten Gesundheitssystems hat (26). Relativ niedrige, fixe Eigenanteile, wie sie nun dem deutschen Gesundheitssystem verordnet wurden, bergen sogar die Gefahr, kostentreibend zu wirken. Denn anstatt das Moral-hazard-Verhalten der Versicherten zu kontrollieren, dürften sie diesen Effekt verstärken: Wer schon einmal im Quartal die Praxisgebühr bezahlt hat, wird möglichst viele weitere Leistungen ohne erneute Zuzahlung in Anspruch nehmen. Derweil reißen die niedrigeren Beiträge für die Gesunden Löcher in die GKV-Kasse. „Nutzergebühren verringern nicht die Kosten, sie erhöhen die Ungerechtigkeit“, sagt der britische Gesundheitsökonom Andrew Creese (27).
Im Hinblick auf den postulierten Steuerungseffekt von Zuzahlungen erweist sich die Unterscheidung zwischen „nützlichen“ und „überflüssigen“ Leistungen im Gesundheitswesen medizinisch als unsinnig (28) und aus gesundheitswissenschaftlicher Perspektive als problematisch. Patienten sind überfordert, ihre Beschwerden adäquat einzuordnen. Selbst für Ärzte ist oft nicht sofort zu erkennen, wie gerechtfertigt eine Konsultation ist. Vor allem aber hat sich immer wieder gezeigt, dass Zuzahlungen nicht nur die Inanspruchnahme von unangebrachten oder kaum wirksamen Maßnahmen senken, sondern auch die der notwendigen und hocheffizienten Behandlungen (29). Zuzahlungsfreier Zugang zu Medikamenten kann den Gebrauch von Antibiotika bis zu 85 Prozent erhöhen im Vergleich zu Personen, deren Krankenkassenpolicen eine Eigenbeteiligung vorsehen. Allerdings erfolgt diese Steigerung sowohl bei bakteriellen Erkrankungen als auch bei viralen oder gemischten Infektionen. Eigenbeteiligungen reduzieren also die sinnvolle und nicht sinnvolle Antibiotika-Anwendung gleichermaßen (30).
Darüber hinaus widersprechen Zuzahlungen dem Versicherungsprinzip, das darauf beruht, dass Menschen unabhängig von einem Ereignis und im Voraus für einen eventuellen Schadensfall bezahlen, um sich gegebenenfalls gegen die finanziellen Folgen abzusichern. Zuzahlungen im Krankheitsfall werden aber prinzipiell beim Eintritt eines Gesundheitsproblems fällig. Diese Finanzierungsquelle beschränkt sich also auf Kranke und verschont Gesunde. Auch wirken Selbstbeteiligungen von Patienten antagonistisch zu einem Grundelement des Solidarprinzips, nach dem die Gesunden für die medizinische Behandlung der Kranken aufkommen. Als nicht einkommensabhängige Zahlungsform untergraben Zuzahlungen im Krankheitsfall die Solidarität und widersprechen den Vorstellungen von sozial gerechter Gesundheitsfinanzierung. Denn die Fairness eines Gesundheitssystems steigt mit der Unabhängigkeit der Beitragserhebung vom Krankheitseintritt beziehungsweise der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen (31).

Dtsch Arztebl 2003; 100: A 3358–3361 [Heft 51–52]

Der Beitrag Zuzahlungen im Gesundheitswesen: Unsozial, diskriminierend und ineffektiv ist über das Ärzteblattt online zugänglich.

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet abrufbar ist.